Журнал записи рентгенологических исследований

Журнал рентгенологических исследований используется для контроля медучреждениями. Такой реестр относится к обязательным, входит в пакет внутренней документации для рентгеноскопии. Применятся для указания ФИО пациента, количества и типа сделанных снимков, частоты, предварительного и окончательного диагноза.

Особенности заполнения

С 2021 года в силу вступили новые нормы проведения рентгенологических исследовательских процедур. В соответствии с установленными правилами ЛПУ, предоставляющие такие услуги, должны вести журнал рентгенологических исследований. Такое требование закреплено в Пр. №560н от 09.06.2020.

Изменения установили, что в медучреждениях теперь требуется вести несколько контрольных реестров для рентген кабинетов. Одной из них является 050у, то есть хранения записей о всех выполненных исследованиях.

Такая диагностика применяется для следующих систем, органов:

• костная, суставные ткани;
• все внутренние органы;
• ротовая полость;
• мягкие ткани.

Данные реестров требуются для работы отделов статистики, контроля выполняемых диагностических мероприятий, подтверждения диагнозов. Журналы подходят для работы стационарных отделений, профильных больниц, ФАПов, поликлиник, имеющих оборудованные кабинеты рентген-диагностики. Основное назначение – регистрация проведенных мероприятий, учет исследований, которые были выполнены.

К заполнению привлекается лаборант кабинета, который вносит записи каждый раз после завершения мер. В типовых таблицах указывают информацию, которая касается приема пациентов, их возраста, предварительного диагноза, с которым больные направлены на диагностические процедуры. После завершения рентгеноскопии записывают подтвержденный диагноз.

Учетные регистры применяются в следующих целях:

• ведение контроля приема больных, проведения исследований;
• получение информации для статистики;
• удобное хранение данных, получение к ним оперативного доступа, проверки;
• оценка работы персонала для медучреждения;
• учет выполненных снимков, количества пленки, разновидностей обследований.

Перед тем, как начать заполнение форму журнала рентгенологических исследований, нужна подготовка. Для этого выполняются следующие действия:

• новый блок следует прошнуровать, используя прочный шнур или капроновую нить;
• узел, концы выводятся на последнем листе, где фиксируются пломбой в виде небольшой наклейки;
• у опломбировки указывают лицо, уполномоченное к заполнению, подпись, печать медучреждения.

На обложке требуется указать такую информацию:

• коды формы ОКУД;
• код медучреждения ОКПО;
• соответствие установленному формату 050у;
• название реестра, год ведения записей;
• наименование организации, для которой ведется документация;
• даты начла реестра и его окончания в формате «число, месяц, год».

При внесении записей учитываются принятые правила и стандарты, внутренние нормативы ЛПУ. Сведения вносятся регулярно, при каждом посещении пациента и проведении процедуры. Делать это следует шариковой или чернильной ручкой, исключая исправления и перечеркивания. Хранится книга в отделении, после того как свободные места в таблицах заканчиваются, реестр закрывается, передается в архив на хранение.

Внутреннее содержание журнала рентгенологических исследований форма 050 у предусматривает заполнение стандартизированной таблица на 12 столбцов. Сотрудник отделения вносит сюда следующие сведения:

• Дата проведения обследования. Указывается подряд, для заполнения используется формат «число, месяц, год». Заполнять строки «задним» числом запрещено.
• Порядковый номер, для записи применяется локальный стандарт, принятый в ЛПУ.
• ФИО принимаемого пациента, указываются полностью, без сокращений.
• Полный возраст, для детей возможно указание даты рождения.
• Наименование отделения для стационара или адрес медучреждения, где проводятся исследования. Касается больниц, поликлиник, медцентров, других ЛПУ.
• Полный номер медицинской карты больного. Указывается для амбулаторных или стационарных пациентов.
• Диагноз, с которым пациент обратился для проведения исследования в рентгеновский кабинет.
• Область рентгенологии, применяемой для обследования.
• Виды рентгеноскопии. В данном столбце могут быть указаны просвечивание, рентгенография, флюорография, специальные и другие методики.
• Число снимков, которые сделаны во время обследования, используемый формат.
• Диагноз, который был поставлен рентгенологом после получения и изучения снимка.
• Общее число проводимых исследований.

Специальные примечания

При заполнении реестра необходимо учитывать ряд особенностей, которые перечислены в рекомендациях на первой странице. Они обязательны, поэтому лаборант должен обязательно обратить внимание на правила записей:

• в столбце 8 предусмотрено указание вида исследования, если врач использует несколько разновидностей, для каждой требуется завести отдельную строку, информация о пациенте, дате рентгеноскопии также записывается полностью, ставить прочерки нельзя;
• в столбце 9 указывают все проведенные виды обследования, для обычных допускается сокращение в виде начальных букв («Э» электрорентгенография, «С» снимок, «П» просвечивание), для специальных – полное наименование, например, топография, ангиография и другие;
• для столбца 10 записывают общее количество пленок, используемый формат (обязательно для всех методов исследований);
• количество обследований в графе 12 должно совпадать с числом всех обследованных пациентов, исключение – исследование определенных органов в нескольких проекциях, каждая из которых записывается, как отдельный снимок. 

Изготовим журнал для медучреждений по образцу заказчика или установленному формату, напечатаем блок с требуемым количеством листов. Выполним прошивку нитью, пронумеруем страницы, опломбируем при помощи специальной наклейки.